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1
曾罹患腮腺炎/隱睪/疝氣/性病?
是
否
2
睪丸受過撞擊,導致受傷?
是
否
3
有射精障礙(如早洩/陽痿/逆行性射精)?
是
否
4
精液顏色異常(黃色/紅色/棕色)?
是
否
5
長期處於不良環境中,如高溫、高輻射?
是
否
6
體重異常(過輕、過重、體脂過高)?
是
否
7
有慢性疾病,如糖尿病、高血壓、甲狀腺功能異常、腦下垂體腺瘤、自體免疫疾病、腎功能異常、骨質疏鬆,或有接受化學療法或放射線療法的病史?
是
否
8
服用神經系統藥物?
是
否
9
生活習慣不良,如:抽菸、酗酒、作息不正常、常穿緊身褲?
是
否
10
自己或配偶有多重性伴侶?
是
否
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